Le décret du 12 juin 2018 relatif au service sanitaire des étudiants en santé est paru au journal officiel du 13 juin.

L’instauration d’un service sanitaire pour tous les étudiants en santé (médecine, pharmacie, odontologie, maïeutique, soins infirmiers et masseurs kinésithérapeutes) s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé dont le premier axe est de mettre en place une politique de prévention et de promotion de la santé.

Le ministère de la santé indique que le service sanitaire vise à former tous les futurs professionnels de santé aux enjeux de la prévention par la participation à la réalisation d’actions concrètes de prévention auprès de publics identifiés comme prioritaires. Dans un premier temps, les terrains de ces actions devraient se concentrer sur les collèges, lycées et universités, sur des thèmes prioritaires de la santé publique : promotion de l’activité physique, information sur la contraception, lutte contre les addictions, alcool, tabac, drogues, etc.

Cette promesse de campagne présidentielle déclinée au sein des jeunes professionnels de santé a été bien reçue par les professionnels de santé et par les médias.

Qui pourrait être contre la prévention ?

Pourtant, la Société Française de Santé Publique (SFSP) dans une contribution du 5 janvier 2018 nous dit oui, mais attention : « au respect des principaux enjeux de santé publique à venir que sont la prise en compte de toutes les dimensions de l’intervention en santé publique (protection, prévention de la maladie et promotion de la santé), l’attention renforcée aux différentes politiques impactant la santé, l’action sur les inégalités de santé, la promotion de la démocratie en santé. La SFSP met l’accent sur les valeurs d’autodétermination, de bienfaisance, d’équité, de responsabilité professionnelle et de rigueur méthodologique ».

En d’autres termes, ne faisons pas n’importe quoi sous prétexte d’actions en santé publique chez les enfants et adolescents.

Le ministère de la santé indique que les professionnels de santé juniors devraient être formés et encadrés.

Curiosité de l’histoire, dans un article datant de 1998 sur la santé scolaire en France rédigé par trois enseignants de l’école de santé publique de Nancy, dont le professeur Jean-Pierre DESCHAMPS, les auteurs redoutaient une telle évolution : « Et que dire alors de cette proposition récente, d’envoyer dans les écoles des jeunes médecins, appelés du contingent ou des étudiants résidents en médecine générale ? » (1) .

20 ans plus tard, c’est fait !

Pourquoi une telle irritation prémonitoire d’un grand monsieur de la santé de la mère et de l’enfant ?

Petit retour sur le lent délabrement de la santé scolaire.

À côté d’une médecine de ville libérale, des soins dans les établissements de santé publics, privés à but lucratif ou non-lucratif, d’un secteur social et médico-social, le système français présente la caractéristique de bénéficier de différents dispositifs de santé tournés et organisés vers des groupes spécifiques de populations considérées comme plus fragiles, plus vulnérables : protection maternelle et infantile (PMI), santé scolaire, santé étudiante, santé au travail, ..

Ces organisations ont été structurées dans l’après-guerre. La seconde guerre mondiale avait eu de nombreuses répercussions sur l’état physique et la santé des personnes : 60 % des adultes avaient subi une perte de poids et des problèmes de croissance étaient observés chez un enfant sur trois.

Cette protection de la santé de la mère et de l’enfant, de l’écolier, du travailleur, se sont construits selon une organisation singulière.

Chaque dispositif a créé sa propre administration, avec ses services répartis sur les territoires, ses professionnels de santé distincts, mus par des objectifs sanitaires spécifiques.

La santé scolaire a bénéficié de sa propre construction, oscillant d’un rattachement au ministère de l’éducation nationale de 1945 à 1964, puis au ministère chargé de la santé jusqu’en 1984, pour revenir ensuite au ministère de l’éducation nationale, organisée sous forme initiale d’un service global comportant médecins, infirmières et assistantes sociales puis dissociée plus tard en trois services distincts par corps professionnel.

Pourtant, quelques décennies plus tard : « Effectifs en berne, rémunération à la traîne... Rentrée morose pour les médecins scolaires », tel sont les mots de la secrétaire générale du Syndicat national des médecins de santé scolaire en septembre 2017.
Au même moment, dans sa feuille de route de rentrée 2017, les objectifs fixés en matière de santé à l’école par le ministre de l’éducation nationale, sont de « Renforcer le parcours éducatif de santé » et de « prendre en charge la souffrance psychique des élèves ».
De fait, la santé scolaire n’a jamais été aussi exsangue. Des alertes ont été maintes fois lancées par les représentants de la santé scolaire. Sous la plume de Christian LAHOUTE, le SMISP s’était l’an passé associé à cet abandon des médecins de santé scolaire (2) (lire ici).
Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2017, un rapport du Sénat (3) sur l’enseignement scolaire relève : « La situation dramatique de la médecine scolaire » avec un effondrement des effectifs. Le taux d’élèves par médecin scolaire varie selon les départements de 2 000 à 46 000.
La visite médicale obligatoire à l’entrée à l’école primaire et en classe de sixième est réalisée à 23 %.
Il n’y aurait plus un seul médecin de santé scolaire dans le département de l’Indre depuis 2014.
Ces sous-effectifs pèsent particulièrement dans les zones défavorisées, Seine St Denis, zones rurales, DOM-TOM, renforçant ainsi les inégalités en matière de santé et d’éducation.
Le rapport du Sénat sur la santé scolaire est très illustratif de cette dérive, il montre que la définition des objectifs de santé à l’âge scolaire, de réussite scolaire des élèves, de réduction des inégalités sont vidées de leur sens face à de tels déficits de moyens.

Mais quel média s’inquiète de cette désertification en santé scolaire ?

Autre prémonition de l’article publié par l’équipe de l’école de santé publique de Nancy, l’arrivée de la médecine libérale dans l’école : « La médecine de santé scolaire est aussi périodiquement menacée par l’émergence d’un serpent de mer à la vie dure, d’une fausse bonne idée que bien des responsables politiques reprennent à leur compte. Comme toutes les fausses bonnes idées, elle a une simplicité et une logique propres à séduire. On peut ainsi la formuler : puisque les médecins de l’éducation nationale ne sont pas assez nombreux pour accomplir les tâches qui leur sont dévolues, dépêchons dans les écoles des médecins généralistes payés à la vacation.
Du point de vue de l’économie de la santé, ce sera une bonne action puisque, une fois dans l’école, les généralistes ne prescriront pas d’examens complémentaires et de médicaments comme ils l’auraient fait dans leur cabinet 1 ».

La transformation de la santé scolaire vers une médecine scolaire prise en charge par la médecine libérale est en passe de se réaliser avec la publication au Journal Officiel du 12 septembre 2017 des nouvelles cotations des consultations complexes (46 euros) instaurées dans la dernière convention médicale et applicables à compter du 1er novembre 2017.

Cette mesure permet le financement de la consultation obligatoire de l’enfant (COE) pour les généralistes et les pédiatres, qui signe un coup de pouce en faveur de la médecine libérale.

Cette nouvelle nomenclature crée également une consultation cotée à 46 euros sur le « suivi des enfants de 3 à 12 ans à risque avéré d’obésité » par le médecin traitant (généraliste ou pédiatre). Elle pourra être réalisée deux fois par an et par patient.

Il convient de rappeler pour mémoire que la vacation rémunérée à des médecins contractuels vacataires de santé scolaire s’élève de son côté à 21 euros de l’heure.

Le Syndicat national des pédiatres français (SNPF) demande l’instauration de consultations obligatoires de dépistage et de prévention aux âges clé de 7, 9, 11 et 13 ans. « Cela se fait dans de nombreux pays européens, mais aussi aux états-Unis, où enfants et les adolescents ont des consultations tous les ans jusqu’à 21 ans », appuie le Dr Brigitte VIREY, présidente du SNPF (4). C’est passer sous silence le fait qu’il n’existe pas de véritable organisation en matière de santé scolaire aux états-Unis en dehors de quelques programmes de prévention menés ponctuellement selon la bonne volonté des états.

Parallèlement, la réforme du 3ième cycle des études médicales a créé les Formations Spécialisées Transversales (FST) accessibles aux futurs internes de médecine générale pendant leur internat. Parmi elles, figure la FST de médecine scolaire. Cette nouvelle formation, qui serait ouverte à de nombreux médecins, est décrite comme : « un progrès sociétal pour l’enfant et l’adolescent, vers une meilleure connaissance des problématiques de santé de l’élève et de son bien être dans le cadre de l’école » (5).

Mais n’est-ce pas aussi la porte ouverte vers une médecine scolaire hors les murs de l’école ?

La médecine de ville est-elle appelée à remplacer demain la santé scolaire ?
C’est méconnaître qu’un acte médical effectué par un médecin dans son cabinet ne peut se substituer à une prise en charge pluri-professionnelle au sein de l’école.

C’est confondre un examen systématique de santé réalisé par un médecin de ville et la réponse à des besoins de santé multidisciplinaires des enfants d’âge scolaire et des adolescents.

C’est ignorer complètement ce qu’est un service de santé scolaire, où le qualificatif de « scolaire » signifie un enracinement dans une institution, une communauté.

L’intégration scolaire des enfants handicapés ou atteints de maladies chroniques n’est possible que s’il existe une équipe opérationnelle médico-pédagogique.

La prévention et la gestion des difficultés scolaires passent par la concertation entre enseignants et équipes de santé scolaire.

Si le niveau de santé des enfants, des collégiens et des lycéens est globalement bon, les différentes enquêtes en population scolaire ou auprès d’adolescents montrent une prévalence trop élevée de problématiques spécifiques de santé dans les différentes tranches d’âge : surcharge pondérale, problèmes respiratoires (asthme), santé bucco-dentaire, plaintes psychologiques (déprime, irritabilité...) et/ou somatiques (mal de dos, de tête...), consommation nocives, de comportements inappropriés par rapport à sa santé (6). Ces problématiques ont besoin du travail de l’équipe scolaire pour être abordées, prévenues, traitées.

La mise en œuvre de ces nouvelles orientations politiques est présentée comme la résultante de la raréfaction de la ressource médicale en santé scolaire. Il est vrai que les nouvelles générations de médecins ont priorisé l’installation vers des postes plus attractifs, mieux rémunérés. L’attractivité pour la médecine scolaire est médiocre en raison de sa faible reconnaissance professionnelle et des mauvaises conditions matérielles (7). En dépit de maintes promesses et d’engagements solennels, elle n’a guère été revalorisée.

L’action en santé publique repose désormais sur ce qu’il est possible de faire, la ressource en professionnels de santé guidant la mise en œuvre des programmes qu’il est possible de mener dans tel ou tel secteur.

Pour l’équipe de Nancy, en 1998, l’introduction de la médecine de ville était sous-tendue par des considérants économiques. En réalité aujourd’hui, au-delà de l’indigence des effectifs de santé scolaire, il s’agira d’une opération de transfert d’un financement état du ministère de l’éducation nationale vers la sécurité sociale.

La vente à la découpe de la santé scolaire est à l’œuvre :
–  d’un côté, l’examen de santé et le dépistage vont être renvoyés vers la médecine de ville,
–  de l’autre, la prévention et la promotion de la santé vont être confiées à des juniors professionnels du soin jusqu’à présent plutôt considérés comme incompétents dans cette discipline. Une seule certitude : ils coûtent moins chers que des professionnels de prévention formés et expérimentés !

Plus décevant, ces évolutions d’adaptation aux pénuries se font sans qu’aucun débat public ne soit posé sur les effets résultants pour les groupes de populations concernées.

De fait, le plus insupportable dans cette transition n’est pas que des médecins généralistes viennent suppléer une médecine scolaire délabrée ou que des professionnels de santé juniors viennent, animés de bonnes intentions, diffuser une parole préventive dans les écoles.

Non, ce qui apparaît comme le plus choquant, c’est le manque de courage politique de nos dirigeants qui depuis plus de 20 ans ont laissé couler une santé scolaire au point de la rendre inopérationnelle tout en réaffirmant un attachement réitéré à cette institution sur le mode : « le développement de la prévention médicale et sociale au profit des élèves scolarisés est une des grandes priorités du ministère de la santé... » .

Les gouvernements se suivent et se ressemblent, laissant à l’abandon des millions d’élèves et dans le tourment des milliers de professionnels tout en promettant le contraire :
• Déclaration de M. François Hollande, président de la République, sur le plan "Bien-être et santé des jeunes", à Paris le 29 novembre 2016 : « Il est très important que le gouvernement mette davantage de moyens sur la santé scolaire » ;
• Stratégie nationale de santé 2018-2022 à la page 81 : « Améliorer l’attractivité des statuts et des conditions d’exercice des professionnels de santé de protection maternelle et infantile et de médecine scolaire ».

Pourquoi ne pas le dire crûment : la France n’a plus les moyens de se payer une organisation en santé scolaire intégrée dans la communauté éducative et qui tire son efficacité de son travail pluri professionnel ; il faut y mettre un terme faute de ressources financières suffisantes pour faire fonctionner un dispositif qui a accompagné avec succès des millions d’enfants pendant plus de 60 ans.

Cela aurait au moins le mérite de la transparence et d’essayer de faire converger les ressources survivantes ensemble vers un même objectif.

Jean-Paul GUYONNET
Juin 2018

(1) La santé scolaire en France : évolution et perspectives School health in France : evolution and perspectives
M. Tricoire(1), J. Pommier(2), J.-P. Deschamps(3). Santé publique 1998, volume 10, no 3, pp. 257-267
(2) MISP et médecins de santé scolaire : même combat ? Christian LAHOUTE, site du SMISP, 26 novembre 2017
(3) SéNAT. Avis Présenté au nom de la commission de la culture, de l’éducation et de la communication sur le projet de loi de finances pour 2017, adopté par l’assemblée nationale, enregistré à la Présidence du Sénat le 24 novembre 2016.
(4) Les pédiatres réclament des consultations obligatoires de prévention et de dépistage entre 7 et 13 ans
Marie Foult. Le QM | 24.02.2017
(5) Fiche formation spécialisée transversale de médecine scolaire. Document de travail avant avis de la CNEMMOP le 29/08/17 et du CNESER le 18/09/17
(6) La santé des enfants, la santé scolaire, Une réponse et un dispositif appropriés ? Anne Tursz, Marie-Claude Romano. Actualité et dossier en santé publique n° 21 décembre 1997
(7) Le ministre se souvient-il que jadis exerçaient, en France, des médecins scolaires ? Le blog de Jean-Yves NAU. Novembre 2017
(8) Circulaire « de Bagnolet » de 1982 « relative aux orientations et au fonctionnement du service de santé scolaire »